Aanmelden van een nieuwe praktijk/instelling

Voor het aanmelden van een nieuwe praktijk kan je gebruik maken van dit formulier. Deze gegevens worden vervolgens doorgestuurd naar de systemen van het Albert Schweitzer ziekenhuis, Result Laboratorium, Laboratorium voor Pathologie (PAL) en het Regionaal Laboratorium Medische Microbiologie (RLM).

De gegevens worden gebruikt om medische correspondentie (brieven, uitslagen) van je patiënten juist te kunnen adresseren en om je te voorzien van belangrijke samenwerkingsinformatie, indien je daarvoor toestemming geeft.

Vergeet niet je gegevens aan te passen in het AGB-register en in Vektis.

Wat is je achternaam?*

Wat zijn je voornaam en voorletter(s)?

Wat is je functie?*

Wat is je zakelijke e-mailadres?*

Wat is de naam van de praktijk/instelling?*

Wat is het adres van de praktijk/instelling?*

Wat zijn de postcode en woonplaats van de praktijk/instelling?

Wat is het telefoonnummer van de praktijk/instelling?*

Is er een overleglijn? Zo ja, wat is deze?

Wat is het algemeen e-mailadres van de praktijk/instelling?*

Wat is het beveiligde zorgmailadres van de praktijk/instelling?*

Zorgmailnummer (EDI-nummer)*

Per welke datum start de praktijk/instelling?*

Wat is de AGB-code van de praktijk/instelling?*

Zijn er meerdere huisartsen of andere verwijzers in deze de praktijk/instelling?*

Zijn de gegevens in Vektis/het AGB-register aangepast?*

Nee

Mogen wij je gegevens verwerken in de ASz Contactgids (app)?*

Ja ik ontvang hiervoor graag het aanmeldformulier

Nee

Mogen wij je e-mailadres gebruiken om belangrijk nieuws voor verwijzers te sturen?*

Nee

Maak je gebruik van het zorgverlenersportaal?*

Nee

Velden met een * zijn verplicht

U bent nu hier

MijnASz Ik ben zorgverlener Gegevens wijzigenAanmelden van een nieuwe prakijk/instelling