Ik ben een nieuwe zorgprofessional in de regio

Voor het aanmelden van uw praktijk of doorgeven van wijzigingen in de contact- en /of praktijkgegevens kunt u gebruik maken van dit formulier. Deze gegevens worden vervolgens doorgestuurd naar de systemen van het Albert Schweitzer ziekenhuis, Result Laboratorium, Laboratorium voor Pathologie (PAL) en het Regionaal Laboratorium Medische Microbiologie (RLM).

De gegevens worden gebruikt om medische correspondentie (brieven, uitslagen) van uw patiënten juist te kunnen adresseren en om u te voorzien van belangrijke samenwerkingsinformatie, indien u daarvoor toestemming geeft.

Vergeet niet uw gegevens aan te passen in het AGB-register en in Vektis.

Wat is uw functie?*

Overig namelijk:

Per welke datum bent u in dienst getreden?

Wat is uw achternaam?*

Wat zijn uw voorletter(s) en voornaam?*

Wat is het e-mailadres van uw werk?*

Bij welke praktijk/instelling bent u werkzaam? *

Wat is het adres van deze praktijk/instelling?*

Wat is het (algemeen) e-mailadres van deze praktijk/instelling?*

Wat is het telefoonnummer van de praktijk/instelling?*

Heeft de praktijk/instelling een overleglijn? Zo ja, wat is deze?

Wat is uw AGB-code?

Wat is de AGB-code van de praktijk/instelling?*

Wilt u opgenomen worden in de ASz Contactgids (app)?*

Nee

Mogen wij uw e-mailadres gebruiken om belangrijk nieuws voor verwijzers te sturen?*

Nee

Velden met een * zijn verplicht

U bent nu hier

MijnASz Ik ben zorgverlener Gegevens wijzigenIk ben een nieuwe zorgprofessional in de regio