Ik ben een nieuwe zorgprofessional in de regio

Voor het aanmelden van je praktijk of doorgeven van wijzigingen in de contact- en /of praktijkgegevens kan je gebruik maken van dit formulier. Deze gegevens worden vervolgens doorgestuurd naar de systemen van het Albert Schweitzer ziekenhuis, Result Laboratorium, Laboratorium voor Pathologie (PAL) en het Regionaal Laboratorium Medische Microbiologie (RLM).

De gegevens worden gebruikt om medische correspondentie (brieven, uitslagen) van je patiënten juist te kunnen adresseren en om u te voorzien van belangrijke samenwerkingsinformatie, indien u daarvoor toestemming geeft.

Vergeet niet je gegevens aan te passen in het AGB-register en in Vektis.

Wat is je functie?*

Overig namelijk:

Per welke datum ben je in dienst getreden?

Wat is je achternaam?*

Wat zijn je voorletter(s) en voornaam?*

Wat is je zakelijke mailadres?*

Bij welke praktijk/instelling ben je werkzaam? *

Wat is het adres van deze praktijk/instelling?*

Wat is het (algemeen) e-mailadres van deze praktijk/instelling?*

Op welk Edifact adres wil je de medische correspondentie ontvangen?*

Wat is het telefoonnummer van de praktijk/instelling?*

Heeft de praktijk/instelling een overleglijn? Zo ja, wat is deze?

Wat is je AGB-code?

Wat is de AGB-code van de praktijk/instelling?*

Wil je opgenomen worden in de ASz Contactgids (app)?*

Ja dan sturen wij je een aanvraagformulier waarin de benodigde gegevens ingevuld kunnen worden

Nee

Mogen wij je e-mailadres gebruiken om belangrijk nieuws voor verwijzers te sturen?*

Nee

Velden met een * zijn verplicht

U bent nu hier

MijnASz Ik ben zorgverlener Gegevens wijzigenIk ben een nieuwe zorgprofessional in de regio