Ik neem een praktijk over

Neem je een praktijk over, vul dan dit formulier in. Deze gegevens worden vervolgens doorgestuurd naar de systemen van het Albert Schweitzer ziekenhuis, Result Laboratorium, Laboratorium voor Pathologie (PAL) en het Regionaal Laboratorium Medische Microbiologie (RLM).

De gegevens worden gebruikt om medische correspondentie (brieven, uitslagen) van je patiënten juist te kunnen adresseren en om je te voorzien van belangrijke samenwerkingsinformatie, indien je daarvoor toestemming geeft.

Vergeet niet je gegevens aan te passen in het AGB-register en in Vektis.

Wat is je achternaam?*

Wat zijn je voorletter(s) en voornaam?

Wat is de naam van de praktijk?*

Wat is het adres van de praktijk?*

Wat zijn de postcode en woonplaats van de praktijk?

Per welke datum neem je de praktijk over?*

Wat is je werk e-mailadres?*

Wat is het e-mailadres van de praktijk?*

Wat is uw beveiligde zorgmailadres?

Zorgmailnummer (EDI-nummer)*

Wat is het telefoonnummer?*

Wat is het nummer van de overleglijn?*

Wat is uw AGB-code?*

Wat is de AGB-code van de praktijk?*

Neem je patiënten over van een huisarts? Zo ja, vul dan hier de naam en AGB-code in van de huisarts(en) van wie je de patiënten overneemt.*

Wil je opgenomen worden in de ASz Contactgids (app)?

Ja - stuur mij meer informatie en het aanvraagformulier waarin de benodigde gegevens ingevuld kunnen worden

Nee

Mogen wij je e-mailadres gebruiken om belangrijk nieuw voor verwijzers te sturen?

Nee

Velden met een * zijn verplicht

U bent nu hier

MijnASz Ik ben zorgverlener Gegevens wijzigenIk neem een praktijk over